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[ 3.5.2009 ]

Fachangestellte Gesundheit (FAGE)

Frühjahr 2009: Die Bewertung des Arbeitswertes der FAGE ist wichtiger Bestandteil der kantonalzürcherischen Lohnteilrevision (siehe dazu Lohnteilrevision unter "Aktuelles" und gleichnamige Rubrik unter "Löhne und Gleichstellung Kanton Zürich"  

Januar 2007: Die AGGP lädt ein zu Medienkonferenz und nimmt Stellung zu den Warnungen vor einem Pflegenotstand. Dabei bezieht sie sich auf die fatale Ausbildungs- und Lohnpolitik zu den FAGEs.

Frühjahr 2006: Die neu ausgebildeten FAGEs treten auf den Arbeitsmarkt. Die AGGP hat von Prof. Dr. C. Baitsch ein Gutachten zur Bewertung ihrer Tätigkeit im Gesundheitsbereich erarbeiten lassen.

Die gut besuchte Veranstaltung zum Thema FAGE vom 9. Februar 2006 fand am 9. März 2006 eine Fortsetzung. Die Frage zur Bewertung der neu ausgebildeten FAGE auf dem Arbeitsmarkt stiess auf sehr grosses Interesse.

Zum Verhältnis zwischen Pflegepersonal und FAGE

Wiederentdeckung eines neuen Professionsverständnisses

Das Berufsbildungsgesetz wurde im Juni 1930 eingeführt. Seitdem zeichnet der Bund zuständig für die Reglementierung der Ausbildungen im Transport, Gewerbe, Handel und Industrie. Kurz vor dem in Krafttreten hat das Parlament eine Motion von Hans Oprecht abgelehnt. Der geschäftsleitende Sekretär des VPOD und künftiger Präsident der SP Schweiz verlangte, dass auch die Pflegeausbildung über das Berufsbildungsgesetz kontrolliert wird. Die Mehrheit der Parlamentarier sieht in einer solchen Einmischung des Bundes eine Beschneidung der Kantonssouveränität. Auch die Ärzteschaft spricht sich gegen die Motion aus, da sie eine Begrenzung ihrer Anstellungsfreiheit befürchtet. 1977 bemüht sich der VPOD nochmals um eine eidgenössische Reglementierung der Ausbildung im Pflege- und Sozialbereich, da er damit einen besseren Schutz für die Lernenden erreichen will. Aber die entsprechende parlamentarische Initiative vom damaligen VPOD leitenden Sekretär und SP-Nationalrat Walter Renschler bleibt ebenfalls erfolglos. Erst seit dem in Krafttreten des revidierten Berufsbildungsgesetzes vom 1. Januar 2004 ist der Bund auch für die Reglementierung der Ausbildung im Gesundheit- und Sozialbereich zuständig.

Dieser Schritt ist allerdings nicht als eine späte Durchsetzung der Position der Gewerkschaft zu verstehen, sondern als Ausdruck einer tief greifenden aber auch mächtigeren, unaufhaltsamen Bewegung: der Integration des Sozial- und des Gesundheitswesens ins gesamte wirtschaftliche Geschehen. Wie alle Wirtschaftssektoren soll nun auch das Gesundheitswesen einen Mehrwert in Form von Gewinnen abwerfen. Einst soziale Institution wird das Spital Reformschritt für Reformschritt zum ganz normalen Betrieb und die Gesundheitsberufe zu Berufen wie alle anderen auch. Ganz selbstverständlich also, dass auch die Ausbildung an diejenige der anderen Wirtschaftsberufe angepasst wird.

Berufsverbände und Gewerkschaften befürchten nun, dass die Einführung der neuen Ausbildungssystematik als Anlass genommen wird, um die Qualität zu verschlechtern und die Löhne zu senken. Ein Hinweis auf einen möglichen Qualitätsabbau ist die schwierige Diskussion um den Skillmix, d.h. um den Anteil von den qualifizierten MitarbeiterInnen zum Hilfspersonal. In Sachen Löhne wurde die Befürchtung Tatsache spätestens dann, als die Kantone die Einreihung der neuen FAGE-Ausbildung vornahmen. In dieser Hinsicht ist der Kanton Zürich beispielhaft: Die FAGE wurde in die Lohnklasse 10 eingereiht, d.h. 2 Klassen tiefer als die Pflegerin FA SRK und 3 Klassen tiefer als die DNI, obwohl vorgesehen ist, dass die FAGE deren Arbeit mittelfristig übernimmt. Vor 2001 waren die Löhne der Pflegerin und der DNI allerdings zwei Klassen tiefer. Eine Anhebung wurde durchgesetzt, nachdem das Verwaltungsgericht die Einreihung für geschlechtsdiskriminierend befunden hatte. Mit der Einführung der FAGE steht erneut die Gleichstellung von Frauen- mit vergleichbaren Männerlöhnen im Gesundheitsbereich konkret zur Diskussion.

Arbeitsteilung und Pflege

Die Einführung einer Lehre im Gesundheitsbereich stellt die Pflege nicht vor eine unbekannte Situation, denn die pflegerischen Aufgaben werden seit langem nicht nur von den diplomierten Krankenschwestern wahrgenommen. Genau genommen seit Herbst 1961, als die Ausbildung der Krankenpflegerin FA SRK eingeführt wurde. Die damals geführte Diskussion weist im Wesentlichen die gleichen Grundzüge auf wie die heutige. Es gibt im Grunde zwei Haltungen zu dieser Frage. Die Erste sieht die Zukunft der Nursing in einer einzigen Ausbildung und einer einzigen Kategorie von äusserst gut ausgebildeten Krankenschwestern. Das war Ende der 40er Jahre der Weg Hollands. Auf der anderen Seite das vorwiegend in den USA verbreitete Modell, das zwei Klassen von Krankenschwestern vorsieht: die theoretisch orientierte, zum Teil an der Universität angesiedelte Ausbildung der registred nurse und die drei jährige praktisch orientierte Ausbildung der Pflegerin. Die diplomierte Schwesternschaft bevorzugte das holländische Modell und die Funktion der Pflegerin FA SRK wurde gegen ihren Willen eingeführt.

Bei der Einführung der FAGE-Ausbildung strebt das diplomierte Pflegefachpersonal ebenfalls ein Modell an, das nur eine Kategorie Diplomierter aufweist. Die Ausbildung erfolgt auf akademischem Niveau in der Fachhochschule für die Grundausbildung (Bachelor) und an der Universität für den Master. Ein Teil der pflegerischen Aufgaben wird an die FAGE, keine eigentliche Pflegefachperson, delegiert. Dieses Modell ist momentan am ehesten in der französischen Schweiz umgesetzt. In der deutschen Schweiz wird hingegen, und dies wiederum gegen den Willen der diplomierten Schwesternschaft, ein Modell angestrebt, das an das Amerikanische anknüpft. Die Tätigkeiten, die bisher von der Pflegerin FA SRK, und seit 1992 auch von den DNI wahrgenommen wurden, sollen künftig von einer Lehrabsolventin, der FAGE, verrichtet werden. Die Arbeit der DNII wird vorwiegend von der Pflegefachfrau HF und teilweise von der Pflegefachfrau FHS, die mit einem pflegewissenschaftlichen Grundwissen ausgerüstet ist, übernommen.

Das damit entstandene Gebilde ist allerdings eine schlechte Umsetzung des grundlegenden Modells. Versorgungstechnisch ist nicht ersichtlich, warum die Pflege auf drei Kategorien von Pflegerinnen, sogar vier wenn die Hilfspflegerin (Attestausbildung) dazu gerechnet wird, aufgeteilt werden soll. Die Spezifizität der jeweiligen Funktionen ist so unscharf, dass sich nicht klar und unmittelbar sagen lässt, was eine FAGE von einer Hilfspflegerin, eine Pflegefachfrau-HF von einer FAGE oder eine Pflegefachfrau-FHS von einer Pflegefachfrau-HF unterscheidet. Der Grenzverlauf zwischen Berufsgruppen muss mittels komplizierten Systemen von Kompetenzzuteilungen bzw. -absprechungen gezogen werden, die für die jeweilig ausgeschlossene Berufsangehörigen immer als ungerecht erscheinen.

Unbefriedigend ist das Modell auch, weil es alte und neue Berufssystematik zwar durchmischt, aber zu integrieren vermag es sie nicht. So ist unklar, welche Ausbildung, die FAGE-, HF- oder FHS-Ausbildung, die Grundausbildung ist. Nach alter Systematik ist es der HF-Lehrgang. In der vom Bund kontrollierten Regelung ist es aber die Lehre, die FAGE-Ausbildung also. Und auf Fachhochschulebene, wo diesbezüglich der welsche Ansatz übernommen wurde, wird mit dem Bachelor auch eine Grundausbildung vermittelt.

Diese Sachlage wirft bildungspolitische und lohnpolitische Fragen auf – soll der Bund ein Ausbildungsmodell billigen, das dermassen von der herkömmlichen Berufsbildungssystematik abweicht? Soll er eine dreijährige Lehre mit eidg. Fähigkeitsausweis anerkennen, die nicht auf eigenständiges Handeln vorbereitet? Soll bei der Funktionseinreihung die Ausbildung der Pflegefachfrau HF als Grund- oder als Weiterbildung betrachtet werden? Das gegenwärtige Modell ist unreif. Auf Dauer ist es nicht haltbar. Zu widerspruchsvoll, schwerfällig und undurchsichtig ist es auch als Übergangslösung wenig geeignet.

Das Erbe der letzten Richtlinienrevision

Das klassische professionelle Vorhaben der 50er Jahre baut auf eine homogene Berufsgemeinschaft auf. Alle diplomierten Schwestern haben die gleichen Kompetenzen und jede von ihnen ist in der Lage, alle anfallenden pflegerischen Aufgaben selbst zu erledigen. Dies wird am Besten vom holländischen Modell unterstützt. So wurde die Einführung einer zweiten Pflegefunktion von den Diplomierten erst nach grundsätzlichem Widerstand und nur unter der strengen Bedingungen akzeptiert, dass die neue Kategorie von Pflegenden strikt unter ihrer Anweisung arbeitet. Der Pflegerin FA SRK wird jegliche berufliche Autonomie aberkannt. Ironie der Geschichte, die Diplomierten reproduzieren mit der Pflegerin FA SRK das Verhältnis, das die Ärzte ihnen gegenüber pflegen: eine hierarchisch geprägte Beziehung, in der ihnen nur ein begrenztes, grundsätzlich unzureichendes Wissen zugestanden wird und das lediglich das Zudienen und das Ausführen zulässt. Diese Position liess sich jedoch nicht aufrechterhalten. Sie zerbrach vor dem Widerstand der Pflegerinnen FA SRK, die sich früh in die Spuren der Diplomierten stellen und ebenfalls eine Professionalisierung ihres Arbeitsfeldes anstreben. Wie diese, stellen sie die Grundpflege in den Mittelpunkt ihres autonomen Handelns, allerdings mit dem Schwergewicht auf die Langzeitpflege, und gründen im April 1968 ihren eigenen Berufsverband. In den folgenden Jahren sind keine bemerkenswerte Berührungspunkte zwischen diplomierter Krankenpflege und qualifizierter Langzeitpflege auszumachen und beide Bereiche entwickeln sich unabhängig von einander. Die Aufteilung des Berufsfeldes scheint unüberwindbar.

Eine erste Änderung zeichnet sich im Zusammenhang mit der Gründung des SBK ab, der 1978 aus der Fusion der Berufsverbände der Allgemein-, Psychiatrie- und Kinderkrankenpflege entsteht. Auch der Berufsverband der Pflegerinnen FA SRK wird dazu eingeladen, der Organisation beizutreten. Diese lehnen jedoch ab, denn sie befürchten ihre spezifischen Interessen im neuen Gebilde nicht optimal einbringen zu können. Die Episode zeigt jedoch, das zu diesem Zeitpunkt, die Langzeitpflege von der diplomierten Krankenpflege nicht mehr als ein Beruf zweiter Klasse und schon gar nicht als eine pflegefremde Tätigkeit betrachtet wird. Das Terrain für eine Annäherung ist günstiger geworden.

Der eigentliche Durchbruch wird 1992 durch die Revision der Ausbildungsrichtlinien des SRK erreicht. Die neuen Ausbildungsbestimmungen sehen zwei Ausbildungen vor. Der DNI-Lehrgang ersetzt die Ausbildung der Pflegerin FA SRK und die Ausbildung in Allgemein-, Psychiatrie- und Kinderkrankenpflege wird über den DNII-Lehrgang absolviert. Bemerkenswert ist dabei, dass beide Ausbildungen als Pflegeausbildungen definiert werden. Sie beziehen sich somit ausdrücklich auf das gleiche Berufsfeld. Auch eine Hierarchisierung zwischen den Bereichen wird nicht vorgenommen. Die DNI- wie die DNII-Absolventinnen handeln autonom in allen Interventionsbereichen, die mittels fünf Funktionen umschrieben werden. Die beiden Pflegespezialitäten haben unterschiedliche, sich ergänzende Aufgaben: die DNI-Absoventin arbeitet in einem stabilen Pflegeumfeld, während die DNII-Absolventin auf die Bewältigung labiler Situationen vorbereitet ist. Durch diese als funktional ausgelegte Differenzierung kann endlich an eine Arbeitsteilung des Berufsfeldes gedacht werden, die dessen Einheit nicht in Frage stellt und dessen Hierarchisierung nicht zwingend impliziert. Damit bekommt die Profession ein neues Gesicht. Sie besteht nicht mehr, wie im klassischen Zeitalter der Profession, aus einer homogenen Gruppe von Krankenschwestern, die das ganze Spektrum der Pflegetätigkeiten abdecken, sondern aus einer heterogenen Gruppe von spezialisierten, aber gleichberechtigten Pflegefachpersonen, die jeweils einen Teil des gesamten Pflegeangebots übernehmen.

Andere Ausgangslage

Das Gesundheitswesen der 50er Jahre spielt den wirtschaftlichen Interessensvertretungen und den Berufsverbänden eine zentrale Rolle zu. Sie sind ermächtigt, Vereinbarungen zu allen für das System wichtigen Fragen unter sich abzuschliessen. Über dieser korporativen Steuerung wird die Aus- und Weiterbildungen konzipiert, die Qualität der Leistungen kontrolliert, die Tarife festgelegt. Um ihre Interessen optimal wahrnehmen zu können, musste auch die Krankenpflege sich als Profession etablieren. Der mächtige Ärzteverband zeigte den Weg. Dazu gehört die Ansicht, dass der Beruf der Krankenschwester nur mit einer entsprechenden, erfolgreich abgeschlossenen Diplomausbildung ausgeübt werden darf. Das klassische Professionsverständnis hat sich auf diesem Hintergrund entwickelt. Um die Einheit der Profession zu bewahren, werden die Grenzen der Profession eng gehalten. In diesem Kontext wird der Schutz des Titels durchgesetzt. Und das holländische Modell ist die beste Formel, wenn es darum geht, eine standeskonforme Antwort auf eine unerwünschte Arbeitsteilung zu geben.

Im heutigen Gesundheitswesen ist die Ausgangslage jedoch anders. Die korporative Steuerung wird zunehmend durch Markt- und Preismechanismen ersetzt. Das zentrale Werkzeug dazu ist das Managed Care, das grundsätzlich nicht auf Vereinbarungen zwischen den Beteiligten, sondern auf einem „gelenkten“ Wettbewerb beruht. Unter Wettbewerbsbedingungen gilt das Prinzip der Handlungsfreiheit. Das Ausüben einer Tätigkeit wird formell an keine Bedingungen mehr geknüpft. Die Krankenschwester kann Tätigkeiten übernehmen, die nicht zu ihrem ursprünglichen Tätigkeitsfeld gehört. Natürlich gilt das auch in umgekehrter Richtung. Kein Beruf kann ein Monopol über ein bestimmtes Tätigkeitsfeld beanspruchen. Im Verhältnis der diplomierten Pflegefachfrau zur FAGE bedeutet dies, dass der Titelschutz der Ersteren an Wirksamkeit verliert. Wenn ein Heimleiter eine Person braucht, die in der Lage ist Pflegeplanungen zu schreiben, hat er zwei Möglichkeiten: er kann eine Pflegefachfrau-HF oder -FHS einstellen. Er kann aber auch eine FAGE darauf weiter ausbilden lassen (ein entsprechendes Lehrangebot kann jederzeit aufgestellt werden), was für ihn um so interessanter ist, da der Lohnunterschied zwischen beiden Personalkategorien gross ist. FAGE und Pflegefachpersonal können also trotz Titelschutz gegeneinander ausgespielt werden.

Unter dieser Voraussetzung geht die Aufrechterhaltung der Berufsinteressen über eine Eindämmung der Konkurrenz zwischen den beiden Berufsgruppen. Abgrenzungen wirken kontraproduktiv, denn der Wettbewerb braucht klar definierte Lager, um sich entfalten zu können. Die Berufsgruppen müssen sich näher kommen. Das neue Professionsverständnis, das im Zusammenhang mit der Richtlinienrevision 1992 seine erste Gestalt fand, bietet nun die geeignete Form der Interessenswahrnehmung, denn es zeigt unter welchen Bedingungen ein Zusammengehen der unterschiedlichen Kategorien von Pflegeanbieterinnen möglich ist.

Integrieren statt auszuschliessen: Unter Marktbedingungen ist die Profession mit einem Rückgriff auf das neue Professionsverständnis besser gewappnet, um ihre Sicht zur Qualität und ihre Lohnansprüche Gehör zu verschaffen.

Dr. Pierre Gobet
AGGP-Vorstandsmitglied, Pflegefachmann und Soziologe
Professor für Sozialpolitik an der Fachhochschule für Soziale Arbeit, Lausanne.

18.01.2007

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